Infelizmente, essa é uma realidade para muitos brasileiros. Contudo, é fundamental saber que, em grande parte dos casos, a negativa de cobertura é uma prática ilegal e abusiva.
Neste artigo, vamos esclarecer seus principais direitos, os cuidados que você deve ter e como um advogado pode ser decisivo para garantir sua saúde e bem-estar.
A desculpa mais comum utilizada pelos planos de saúde para negar uma cobertura é que o procedimento não consta no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, o Poder Judiciário, incluindo o Superior Tribunal de Justiça (STJ), possui um entendimento consolidado de que o rol da ANS é meramente exemplificativo. Isso significa que ele representa a cobertura mínima obrigatória, e não tudo o que deve ser coberto.
Se o seu médico, que acompanha seu caso, prescreveu um tratamento como essencial para a sua saúde, a operadora do plano não pode simplesmente recusar a cobertura com base na ausência do procedimento no rol. A indicação médica prevalece sobre a lista da ANS.
O STJ reafirmou sua jurisprudência no sentido do caráter meramente exemplificativo do rol de procedimentos da ANS, considerando abusiva a negativa de cobertura de tratamento apropriado para resguardar a saúde e a vida do paciente.
Outra justificativa frequentemente usada para negar atendimento é o período de carência, ou seja, o tempo que você precisa esperar após a contratação para começar a usar todos os serviços.
Contudo, a lei é clara: em situações de urgência e emergência, o prazo máximo de carência que o plano de saúde pode exigir é de apenas 24 horas. Negar cobertura para um atendimento emergencial após esse período é uma prática ilegal.
O STJ já consolidou o entendimento de que a recusa de cobertura em situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência é abusiva.
O Superior Tribunal de Justiça entende que é abusiva a negativa de cobertura pelo plano de saúde em situações de urgência ou emergência com base na cláusula de carência, caracterizando uma recusa injusta que gera o dever de indenizar.
Além de ter o direito de acessar o tratamento necessário, a recusa indevida por parte do plano de saúde pode gerar uma indenização por dano moral.
A situação de aflição, angústia e incerteza vivida pelo paciente ao ter um tratamento essencial negado em um momento de fragilidade agrava seu sofrimento psicológico. O Judiciário reconhece que esse abalo ultrapassa o mero aborrecimento e deve ser compensado financeiramente.
O STJ admite a caracterização de dano moral nos casos de recusa injustificada de cobertura por parte da operadora, pois a conduta agrava o abalo emocional do segurado.
Se o seu plano de saúde negou uma cobertura, não desista. Siga estes passos:
Solicite a Negativa por Escrito: O plano de saúde é obrigado a fornecer a negativa formalizada e justificada por escrito ou por e-mail. Este documento é crucial.
Tenha um Laudo Médico Detalhado: Peça ao seu médico um laudo completo, indicando a necessidade e a urgência do tratamento, exame ou cirurgia, e explicando os riscos da não realização.
Guarde Todos os Protocolos: Anote e guarde todos os números de protocolo de ligações, e-mails e qualquer outra forma de contato com a operadora.
Com os documentos em mãos, um advogado especialista em Direito da Saúde poderá analisar o seu caso e tomar as medidas necessárias para proteger seus direitos. A atuação jurídica pode incluir:
Análise da Legalidade da Negativa: O advogado irá verificar se a recusa do plano de saúde tem amparo legal ou se é abusiva com base na legislação e na jurisprudência.
Pedido de Liminar na Justiça: Para casos urgentes, é possível ingressar com uma ação judicial com pedido de tutela de urgência (liminar). Com uma liminar, um juiz pode determinar que o plano de saúde autorize e custeie o tratamento imediatamente, antes mesmo do fim do processo.
Ação de Indenização por Danos Morais: Além de buscar a cobertura do tratamento, o advogado poderá ajuizar uma ação para que você seja indenizado pelo dano moral sofrido com a recusa indevida.
Se você passou por essa situação, saiba que a Justiça pode estar ao seu lado.
Dr. Bruno De Jesus – OAB: 4179/AP é advogado especializado, reconhecido por sua atuação ética, estratégica e comprometida com os interesses de seus clientes. Com sólida formação jurídica e experiência em consultoria e contencioso, destaca-se pela busca constante por soluções eficazes e personalizadas.
